Trnitá cesta privatizace českého zdravotnictví

[*] Zastavení privatizace nemocnic má nepříznivé důsledky

Nedávno vláda rozhodla o pozastavení privatizace lůžkových zařízení. Zrušila tím své původní předsevzetí privatizovat prakticky veškerá zařízení s výjimkou fakultních pracovišť. Pro tuto chvíli se zdá, že vláda neopustila myšlenku zcela privátního zdravotnictví navždy, ale v současnosti nedovede nalézt vhodnou metodiku privatizace a často scházejí i zájemci o koupi. Pokusím se zrekapitulovat současné majetkové poměry českých zdravotnických zařízení a pokusím se odpovědět, zda je privatizace možná a prospěšná. Drtivá většina ambulantních zdravotnických zařízení je v současné době již v privátních rukou. Z větší části jde o jednotlivé ordinace praktických lékařů a specialistů působících v pronajatých prostorách. V počátku procesu privatizace šlo především o privatizaci činnosti, nikoliv budov.

V této etapě byla plně zachována existující síť ambulantních zařízení a jejich regionální provázanosti s koncentrací na jedno místo, což byly tzv. polikliniky. Ve druhé fázi se začalo uvažovat i o privatizaci budov. Některé polikliniky byly převedeny do majetku měst a obcí a většinou zde nedošlo k nějakému výraznějšímu přesunu ordinací jednotlivých odborností. Část budov byla zprivatizována v pravém slova smyslu. Noví majitelé se logicky snaží o ekonomickou návratnost své investice. Vedlo to k růstu nájmů a k preferenci některých lukrativních a často okrajových zdravotnických oborů. Kompletní zdravotnický servis poskytovaný těmito poliklinikami byl více či méně narušen. Někde došlo i k masívnějšímu přesunu ordinací do jiných prostor. Někdy je tento trend vnímán pozitivně, protože lékaři se stěhují za svými pacienty, ale z pohledu moderní medicíny a ekonomiky provozu jde o chybné řešení. I v zemích, kde polikliniky nevznikaly jako součást státní zdravotní politiky, se přirozeně vytvářejí.

Pro lékaře a pacienty je užitečné, když jsou některé zdravotnické služby soustředěny na jedno místo. Dnes se setkáváme s tím, že části městských obvodů prakticky vypadávají ze zdravotní sítě, a především starší občané se těžko orientují v nastalé situaci. Nejsou schopni najít nové a často hůře dostupné ordinace a přímo vyhledávají pomoc v blízkých nemocnicích. Ambulance těchto zařízení jsou však koncipovány jako vstupní přijímací části pro lůžková oddělení a nemají prostorové a personální vybavení k tomu, aby mohly suplovat praktické či odborné lékaře. Pacient pak po mnohahodinovém čekání nezřídka putuje od čerta k ďáblu, aniž by se ho někdo s konečnou platností ujal.

Komplikovanější situace vládne v privatizaci lůžkových zdravotnických zařízení. Některá jsou v majetku měst, jiná řídí přímo stát. Jen nevýznamná část nemocnic je v soukromých rukou. Před několika lety vláda rozhodla o masívní privatizaci nemocnic. Ta se však nekonala.

Jsou dva hlavní důvody, které privatizaci prakticky znemožňují. První z nich je ekonomika českého zdravotního systému. Stát totiž velice přísně reguluje ceny zdravotnických služeb. Jsou přísně stanoveny a limitovány výkony, lůžkodny a lékové paušály. Je stanovena i cena práce zdravotníků. Stát ovšem zapomněl proporčně regulovat i vstupy do zdravotnictví. Reguluje jen některé, a to ještě zcela nedostatečně a neproporčně k výstupní ceně. Dostáváme se do paradoxu, kdy pojišťovna za provedený výkon zaplatí menší regulovanou cenu, než kolik stál spotřebovaný materiál a energie, které regulaci nepodléhají. Z tohoto prostého důvodu roste zadluženost lůžkových zdravotnických zařízení. Zde existuje i jistý rozdíl mezi lůžkovou částí a ambulantními zařízeními.

Drtivá většina komplikovaných výkonů je prodělečná, zatímco ambulantní výkony vykazují různou míru zisku. Tato míra se však stoupající inflací snižuje a dosahovaný zisk je často směšný. Nezapomeňme, že současný Seznam výkonů byl počítán v roce 1991 a předpokládal zhruba šestitisícový měsíční příjem. Není tedy divu, že ambulantní lékaři dorovnávají rozdíl stagnující regulované ceny tím, že si takzvaně připisují výkony. Pokud by tak nedělali, byli by zadluženi stejně, jako jsou zadluženy nemocnice, a protože jde o malé soukromníky, většina by už asi neexistovala.

Druhý důvod, proč privatizace nemocnic uvízla, přímo vyplývá z prvého. Zdravotnický systém je ze své podstaty koncipován jako prodělečný a co má být privátní, musí přinášet nejen hodnotu na vlastní činnost a reprodukci, ale i zisk. Současné zdravotnictví vykazuje zhruba 15 až 20% deficit. Abychom mohli uvažovat o plošné privatizaci, pak musíme tento deficit navýšit ještě o zisk. Předpokládaný zisk by měl být v průměru okolo 20 %.

Koncipovat současné zdravotnictví jako ziskové, a tedy plošně zprivatizovatelné, by znamenalo navýšit prostředky o 40 %, což v cenách roku 1996 činí 40 miliard Kč. V praxi to znamená, že průměrný český zaměstnanec by musel místo 1000 Kč měsíčně odvést 1400 Kč. Nejsem si jist, zda je to průchodné. Druhou možností je zredukovat počet výkonů, které jsou hrazeny ze všeobecného zdravotního pojištění. V současnosti asi 10 % výkonů je mimo rámec pojištění. V evropských státech se toto číslo pohybuje okolo 30 %. Zde by snad mohla existovat jistá rezerva, která může přinést chybějící prostředky a zajistit vyrovnané hospodaření nemocnic. Stále opět schází 20 % navýšení na tvorbu zisku. Z tohoto důvodu považuji plošnou privatizaci zdravotnických zařízení za nerealizovatelnou. Bylo by asi lepší vydat se osvědčenou evropskou cestou tzv. veřejnoprávního neziskového zdravotnictví.

DAVID RATH,

předseda LOK

Související